FAX注文シート  FAX:06-7493-2342(24時間受付)
 ※ご注文が多数の場合は複数枚コピーしてお使い下さい ご注文年月日 : 20   年   月   日
 ■ご注文者様
お名前 TEL
ご住所 :〒
E-mail FAX
    ※こちらからのご連絡の際に、ご都合の宜しいFAX番号もしくはメールアドレスをご記入下さい。

 ■お届け先:ご注文者様と異なる場合はご記入下さい
お名前 TEL
ご住所 :〒

 ■お支払い方法:いずれかに○をつけて下さい
  [  ]代引き  [  ]クレジット   ※手数料無料   
     ※クレジットをお選びの方
カード :VISA or MASTER or JCB or AMEX 番 号
名 義 期 限

 ■お届け希望日時:いずれかに○をつけて下さい
希望お届け日 :    月    日
希望時間 : [  ]午前中   [  ]12〜14時 [  ]14〜16時 [  ]16〜18時 [  ]18〜21時 

ご注文内容
品 番 / 品 名 サイズ ラッピング
MB062-BK-M / HEMP M 2 [ ]なし [○]袋+ケース+リボン [  ]ケース+リボン [  ]ケース
1 [ ]なし [  ]袋+ケース+リボン [  ]ケース+リボン [  ]ケース
2 [ ]なし [  ]袋+ケース+リボン [  ]ケース+リボン [  ]ケース
3 [ ]なし [  ]袋+ケース+リボン [  ]ケース+リボン [  ]ケース
4 [ ]なし [  ]袋+ケース+リボン [  ]ケース+リボン [  ]ケース
5 [ ]なし [  ]袋+ケース+リボン [  ]ケース+リボン [  ]ケース
 ラッピングが複数の場合は、ラッピングの内訳を備考欄にご記入下さい。
 ※備考欄